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（五）肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略

过去20年的许多研究表明，低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关，符合u形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示，神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低，血糖过高（>11 mmol/l）将明显增加神经疾病患者不良结局，而血糖过低（<8 mmol/l）将增加低血糖发生率并导致不良结局［59， 60］。神经外科重症患者容易出现应激性血糖增高，因此，启动营养治疗时需监测血糖，通常前两天至少需每4小时测量一次血糖［59］。当血糖水平超过10 mmol/l时可予胰岛素治疗，血糖控制目标建议在7.8~10.0 mmol/l即可，无需强化降血糖治疗将血糖控制在正常值，急性期建议使用胰岛素泵，病情稳定后可使用长效胰岛素替代。

推荐建议17：不论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测，不稳定期频率不低于4 h一次，稳定后可降低频次。

推荐建议18：血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/l，当血糖水平超过10.0 mmol/l时，应给予胰岛素治疗。急性期建议使用胰岛素泵，稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。

（六）肠内营治疗期间腹胀的监测及处理策略

腹胀的定义：清醒患者为主诉腹部有胀气感，或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3 h内腹围增加3 cm或3 cm以上。

监测及处理策略：神经外科重症患者往往伴有意识障碍，因此需要通过测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。监测频率应取决于患者的喂养情况，但建议不少于每天1次［56］。

方法：腹围测量采用软尺，测量的起点是受试者的肚脐，腰部做标记后在每次呼气时在相同的地方测量腰围，3 h内腹围增加3 cm及以上认为出现腹胀；用浅触诊和深触诊评估腹胀时，通过施加足够的压力，使浅触诊形成 1~2 cm的凹陷，深触诊形成2.5~7.5 cm的凹陷。如果腹部柔软、活动、不紧张，则认为没有腹胀；腹部坚硬则认为腹胀。

1、腹内压监测（intra-abdominal pressure，iap）：神经外科重症患者出现腹胀后建议进行iap，并推荐将膀胱内压力作为间接测量患者iap的首选方法，测量方法：患者取平卧位，排空膀胱，注入无菌生理盐水25 ml，30~60 s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂嵴水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以mmhg为单位（1 mmhg＝0.133 kpa），有条件的医疗机构也可以直接通过测压尿管外接监护仪进行监测。bejarano等［61］的研究结果显示，在危重症患者中iap与肠内营养耐受性存在相关性。当iap持续升高至>20 mmhg，喂养不耐受的风险增加2.7倍，并可能发生腹腔间室综合征（abdominal ent syndrome，acs）［62］。

腹胀发生时建议根据iap调整肠内营养喂养方案：应每4~6小时监测1次iap。当iap 12~15 mmhg时，可以继续进行常规肠内营养；iap 16~20 mmhg时，应采用滋养型喂养；当 iap>20 mmhg时，则应暂停肠内营养［56］。

2、grv：神经外科重症患者常规不需要进行grv的监测，但出现腹胀后应进行grv的监测，每4~6小时监测1次［43］。推荐方法：使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 grv监测［63］。e